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脑出血后持续昏迷:不一定都是神经科的事儿


/ 2020-04-02

  提到脑出血,或许你会觉得一个头颅 CT 就能轻松解决,强烈的影像密度对比,误诊率几乎为零,这往往容易让人掉以轻心,仅满足于脑出血的诊断,而忽视其他因素的排查,也许通过下面这个病例,可以为大家提供一些经验和教训。

  某天,120 送来一名患者,是路人报警求救的无名氏,女性,约 40 岁左右,昏倒在路边,神志不清。接诊医生发现,患者头部可见创口,为外伤所致,据警方介绍,不除外车祸逃逸,但现场无摄像头。

  医生查体示:血压 180/100 mmHg;神志不清,双侧瞳孔等大,直径 1.5 mm,光反射弱;心肺听诊大致正常,腹软。因为没有家属,没有目击者,既往病史不清,结合目前病情,考虑头外伤,马上行头颅 CT 检查。随后头颅 CT 提示:硬膜外血肿和一侧基底节出血,于是诊断头部外伤、硬膜外血肿和脑出血,收入脑外科进一步治疗。

  入院后,一方面由医院继续联系家属,另一方面立即给予患者吸氧、心电监护、控制颅内压等对症治疗;完善血常规、生化、凝血功能等检查。化验结果示:白细胞水平略升高,肝功能、肾功能、血糖、凝血功能基本正常。

  但是,入院一天后患者神志仍未恢复,没有出现明显恶心、呕吐等表现,复查头颅 CT,和入院时没有明显变化。

  于是,大家都有些束手无策了,单纯的硬膜外出血和基底节出血,结合部位和出血量,根本不会引起这么久的昏迷啊,患者昏迷究竟是什么原因呢?

  第三天,医院组织了会诊,大家结合已有的检查项目,基本除外中枢神经系统感染、脑梗死、肝肾疾病、糖尿病等引起的昏迷,综合分析,一个可能性的诊断浮出水面:药物中毒,尤其是镇静中毒可使患者长时间昏迷。

  而药物中毒的诊断,最重要的是病史,也就是服药史,这个患者没有家属陪同,来诊即昏迷,最重要的病史无法获得,药物中毒诊断的另一个重要方面是毒物分析。一方面很多医院都不能开展这个项目,此外,毒物和药物种类繁多,没有线索、大撒网样的化验检查是不可能的,并且药物在体内会代谢,会再分布,很多药物并不一定存在于血液中,或者通过尿液排出,通过验血或者验尿试图寻找中毒证据也并不可靠。

  此时一名医生提出,目前唯一的证据,也是患者症状和体征不符合的地方在于:患者来诊时瞳孔很小,只有 1.5 mm,结合 CT 和其他检查、查体结果等,无法解释瞳孔缩小的原因,而镇静中毒时,瞳孔往往缩小。

  找到该突破口后,最终决定行试验性治疗,静脉输注氟马西尼,氟马西尼是苯二氮卓类,比如安定、三唑仑等药物的特效拮抗剂,如果是这类药物中毒,给予氟马西尼后会清醒,但持续时间很短,很快会再次昏迷。

  不出所料,给予试验性治疗后,患者神志立刻清楚,睁开眼睛四下观察,正当医生准备问清情况时,患者又逐步陷入昏迷,这是因为氟马西尼的半衰期非常短造成的,不过,这已经足够给医生们提示了。于是立刻按照药物中毒处理,加强补液利尿、催醒对症治疗。

  第四天,患者逐步清醒,可以慢慢回答问题,而正在此时,心急如焚的家属也终于接到消息,赶到医院,患者的病情终于水落石出,大白。

  原来,此人是名商人,最近刚刚被人骗走了一大笔钱,骗子不知所踪,被骗的钱很多是自己借朋友和家人的,觉得对不起亲朋好友,就买了两瓶三唑仑,准备吃了以后跳河,身上留下了遗书。

  结果阴差阳错,服药后出血头晕、行走困难,摇摇晃晃向河边走去时不料被一辆轿车撞到(通过其他途径确认),头撞到了石头。患者连中毒带头外伤,昏倒在路边,过了一段时间才被路人发现,报警并送诊;其本来准备把遗书放在河边的石头附近,结果被撞伤后,遗书从身上脱落,被风不知道吹到哪里去了。

  该例患者的诊断可谓一波三折,但是,值得吸取的教训是:虽然外伤、脑出血很明确,但是,患者的瞳孔表现和检查结果不符,尤其是用药后病情没有缓解,并不完全支持头外伤所致;而且患者没有家属陪同,无法知道具体病史,医生更应该高度警惕,查找疾病的蛛丝马迹,进而去伪存真,得出正确的诊断。

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